Оболонь, Троещина: Анкета пациента (коронавирус SARS-COV-2, COVID-19/ПЦР/ИФА) 1. Вид тестирования ПЦР. Коронавирус SARS-CoV-2 (РНК SARS-CoV-2, качественное определение, метод qRT-PCR), назо-орофарингеальный соскобБыстрый тест! ПЦР. Коронавирус SARS-CoV-2 назо-орофарингеальный соскобИФА. Коронавирус SARS-CoV-2 Covid-19, антитела IgMИФА. Коронавирус SARS-CoV-2 Covid-19 IgGЭкспресс-тест Коронавирус SARS-CoV-2, антиген, назо- орофарингеальный соскоб 2. Фамилия Имя Отчество* 3. Фамилия Имя Отчество* (латинскими буквами)) 4. Пол* мужскойженский 5. Дата рождения* 6. Возраст (полных лет)* 7. Серия и номер документа для выезда за границу 8. Адрес фактического проживания 9. Email 10. Место работы / учебы 11. Номер телефона* Я желаю получить COVID-сертификат, подтверждающий отрицательный результат ПЦР-теста в приложении «Действие», в связи с этим предоставляю следующие данные для внесения их или проверки в ЕСОЗ: 12. РНОКПП 13. Серия номер паспорта, орган выдачи и дата выдачи: 14. Уникальный номер записи в ЕСОЗ (при наличии): Я обслуживаюсь у поставщика первичной медицинской помощи и предоставляю ФЛП Ларченко С.М., партнерам и/или третьим лицам согласие на передачу моих положительных результатов тестирования и моих персональных данных к следующему поставщику первичной медицинской помощи, в котором я обслуживаюсь: 15. Название заведения здравоохранения и Фамилия Имя Отчество врача, у которого вы обслуживаетесь 16. Номер телефона врача Пункты 17-19 заполняются при сопровождении ребенка до 14 полных лет 17. Фамилия Имя Отчество родителей/представителя ребенка по доверенности 18. Контактный телефон родителей/представителя ребенка по доверенности 19. Адрес фактического проживания родителей/представителя ребенка по доверенности Я даю согласие на обработку персональных данных и раскрытие сведений/информации о состоянии здоровья, в том числе на данные, являющиеся врачебной тайной* Я согласен с условиями пользовательского соглашения, опубликованного на официальном веб-сайте https://bio-lab.net.ua/* Направление от врача Включить результат в «Действия на дому» Я соглашаюсь на получение сообщений Biolab Diagnostic, получение новостей и информации об акциях, скидках и других услугах, предлагаемых Biolab Diagnostic. Я уведомлен и соглашаюсь, что вышеуказанные персональные данные и результаты исследований могут быть переданы в Центр Общественного здоровья Минздрава Украины; в центральную базу данных Электронной системы здравоохранения с целью дальнейшей передачи данных в Министерство цифровой трансформации Украины для прекращения самоизоляции в сервисе «Действуй дома» и/или формирования COVID-сертификат, подтверждающий отрицательный результат ПЦР-теста в приложении «Действие», лабораторного центра Минздрава Украины по административно-территориальной принадлежности* Я подтверждаю, что перед проведением процедуры взятия биологического материала, получившего от уполномоченного работника полную и достоверную информацию о заказанном мною тестировании биологического материала целью выявления Коронавируса SARS-COV-2, COVID-19 указанным мною методом, был предупреждена о следующем: Важно! При наличии симптомов (повышенная температура, кашель, одышка, недомогание) необходимо обратиться к своему семейному врачу для дальнейшего дообследования и постановки диагноза, а также провести повторное тестирование на коронавирус SARS CoV-2 через 7 дней. Важно! Результаты предназначены только для клинического использования. Нехорошие результаты не могут исключать COVID-19. Положительные результаты требуют дальнейшего подтверждения (при наличии симптомов заболевания). Клинические решения должны приниматься в сочетании с другими доказательствами, такими как симптомы, история заболевания и другое. Я проинформирован сотрудниками Biolab Diagnostic и согласен с ними, что:Результаты выдаются только на рецепции по предъявлению Бланка заказа и документа, удостоверяющего личность и/или отправляемых на электронную почту, контактный телефон указан в настоящей анкете.ФЛП Ларченко С.М. и партнеры не несут ответственности за своевременную обработку переданных данных в сервис «Действуй дома» (мои персональные данные и информацию о результатах моего тестирования) Центром Общественного здоровья Минздрава Украины и Министерством цифровой трансформации Украины.ФЛП Ларченко С.М. и партнеры не владеют и не предоставляют информацию о возможности пересечения границы, такую информацию Вы можете получить в Государственной пограничной службе.*