Демеевская: Анкета пациента

1. Фамилия Имя Отчество* 2. Пол* мужскойженский 3. Дата рождения* 4. Возраст (полных лет)* 5. Адрес фактического проживания 6. Email 7. Номер телефона* 8. Направляючий лікар Пункты 9-11 заполняются при сопровождении ребенка до 14 полных лет 9. Фамилия Имя Отчество родителей/представителя ребенка по доверенности 10. Контактний телефон батьків/представника дитини за дорученням 11. Адрес фактического проживания родителей/представителя ребенка по доверенности Я даю согласие на обработку персональных данных и раскрытие сведений/информации о состоянии здоровья, в том числе на данные, являющиеся врачебной тайной* Я согласен с условиями пользовательского соглашения, опубликованного на официальном веб-сайте https://bio-lab.net.ua/* Направление от врача Я даю согласие на получение сообщений Biolab Diagnostic, получение новостей и информации об акциях, скидках и других услугах, предлагаемых Biolab Diagnostic.