Деміївська: Анкета пацієнта (коронавірус SARS-COV-2, COVID-19/ПЛР/ІФА) 1. Вид тестування ПЛР. Коронавірус SARS-CoV-2 (РНК SARS-CoV-2, якісне визначення, метод qRT-PCR), назо-орофарингеальний зішкрібШвидкий тест! ПЛР. Коронавірус SARS-CoV-2 назо-орофарингеальний зішкрібІФА. Коронавірус SARS-CoV-2 Covid-19, антитіла IgMІФА. Коронавірус SARS-CoV-2 Covid-19 IgGЕкспрес-тест Коронавірус SARS-CoV-2, антиген, назо-орофарингеальний зішкріб 2. Прізвище Ім’я По батькові* 3. Прізвище Ім’я По батькові* (латинськими літерами) 4. Стать* чоловічажіноча 5. Дата народження* 6. Вік (повних років)* 7. Серія та номер документа для виїзду за кордон 8. Адреса фактичного проживання 9. Email 10. Місце роботи/навчання 11. Номер телефону* Я бажаю отримати COVID-сертифікат, що підтверджує негативний результат ПЛР-тесту в застосунку «Дія», у зв'язку з цим надаю наступні дані, для внесення їх чи перевірки у ЕСОЗ: 12. РНОКПП 13. Серія номер паспорта, орган видачі та дата видачі: 14. Унікальний номер запису у ЕСОЗ (за наявності): Я обслуговуюся у надавача первинної медичної допомоги та надаю ФОП Ларченко С.М., партнерам та/або третім особам згоду на передачу моїх позитивних результатів тестування та моїх персональних даних до наступного надавача первинної медичної допомоги, в якому я обслуговуюся: 15. Назва закладу охорони здоров’я та Прізвище Ім’я По батькові лікаря, в якого ви обслуговуєтеся 16. Номер телефону лікаря Пункти 17-19 заповнюються, при супроводженні дитини до 14 повних років 17. Прізвище Ім’я По батькові батьків/представника дитини за дорученням 18. Контактний телефон батьків/представника дитини за дорученням 19. Адреса фактичного проживання батьків/представника дитини за дорученням Я надаю згоду на обробку персональних даних та розкриття відомостей/інформації про стан здоров’я, в тому числі на дані що є лікарською таємницею* Я згоден з умовами користувацької угоди, яка опублікована на офіційному веб-сайті https://bio-lab.net.ua/* Скерування від лікаря Долучити результат до «Дій вдома» Я надаю згоду на отримання повідомлень Biolab Diagnostic, отримання новин та інформації про акції, знижки та інші послуги, які пропонуються Biolab Diagnostic. Я повідомлений та надаю згоду, що вищевказані персональні дані та результати досліджень можуть бути передані до Центру Громадського здоров'я МОЗ України; до центральної бази даних Електронної системи охорони здоров’я з метою подальшої передачі даних до Міністерства цифрової трансформації України задля припинення самоізоляції в сервісі «Дій вдома» та/або формування COVID-сертифікат, що підтверджує негативний результат ПЛР-тесту в застосунку «Дія», лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю* Я підтверджую, що перед проведенням процедури взяття біологічного матеріалу, одержав(-ла) від уповноваженого працівника повну та достовірну інформацію щодо замовленого мною тестування біологічного матеріалу метою виявлення Коронавірусу SARS-COV-2, COVID-19 вказаним мною методом, був (-ла) попереджена про наступне: Важливо! При наявності симптомів (підвищена температура, кашель, задишка, нездужання) необхідно звернутися до свого сімейного лікаря для подальшого дообстеження та постановки діагнозу, а також провести повторне тестування на коронавирус SARS CoV-2 через 7 днів. Важливо! Результати призначені тільки для клінічного використання. Негативні результати не можуть виключати COVID-19. Позитивні результати вимагають подальшого підтвердження (у разі наявності симптомів захворювання). Клінічні рішення повинні прийматися в поєднанні з іншими доказами, такими як симптоми, історія хвороби та інше. Я проінформований працівниками Biolab Diagnostic та погоджуюсь з ними , що:Результати видаються тільки на рецепції по пред’явленню Бланка замовлення та документа, що посвідчує особу та/або надсилаються на електронну пошту, контактний телефон вказаний в цій анкеті.ФОП Ларченко С.М. та партнери не несуть відповідальності за своєчасну обробку переданих даних в сервіс «Дій вдома» (моїх персональних даних та інформації щодо результатів мого тестування) Центром Громадського здоров’я МОЗ України та Міністерством цифрової трансформації України.ФОП Ларченко С.М. та партнери не володіють та не надають інформації щодо можливості перетину кордону, таку інформацію Ви можете отримати в Державній прикордонній службі.*